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2016/03/30

2016 IDSA candidiasis guideline update:更積極的治療,更精準的細節



作者:陳偉挺醫師


之前我們簡單介紹了 2016 年 IDSA candidiasis guideline 關於 primary therapy 方面,三大類抗黴菌藥物的治療角色,接下來這篇文章,我們會講到更多 guideline 更新的大原則;眾多細節的部分,還是直接去閱讀原文吧


提醒


Guideline 僅僅是一般性的建議,並不完全適用於個人情況,或者不同的流行病學場景。遵從美國感染症學會的 guideline,屬於志願性(並非強迫性),而最終治療與藥物的臨床裁量權,則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。


念珠菌血症(candidemia)


Non-neutropenic adults:echinocandin 於 2009 年的 guideline 中,本來還和 fluconazole 共享 primary therapy 的王座,2016 年的 guideline 中,正式獨佔 primary therapy 角色。

Neutropenic adults: echinocandin 於 2009 年的 guideline 中,本來還和 lipid form amphotericin B 共享 primary therapy 的王座,2016 年的 guideline 中,正式獨佔 primary therapy 角色。

先不區分菌種:2009 年 guideline 本來還會區分 Candida glabrata、Candida parapsilosis 等不同菌種的 candidemia,然後再來選擇使用 fluconazole or echinocandin。但 2016 guideline 則簡化為均以 echinocandin 為第一線,然後直接進行 azole or echinocandin 的藥物敏感性測試,再來評估是否需要更換藥物治療,或進行降階治療。

主要因為經過這些年的研究,發現之前似乎過份高估 echinocandin 對於 Candida parapsilosis 「略高的 MIC」的影響,因此進行修正;並非 Candida parapsilosis candidemia 一定得用 fluconazole 當第一線。


抗藥性檢測、轉換與追蹤(candidemia)


抗藥性檢測:2016 年版本 guideline 建議針對全部血液檢體,以及 clinically relevent Candida isolates 進行 azole 藥物敏感性檢測;若病人是 Candida glabrata 或 Candida parapsilosis 感染,且之前曾用 echinocandin 治療,則亦建議進行 echinocandin 藥物敏感性檢測。

轉換(transition):若要進行藥物轉換或降階(如 echinocandin 換成 azole、amphotericin B 換成 azole),則需符合三要件:(1)clinically stable (嗯,有點籠統 XD),(2)isolates susceptible to azole (ex fluconazole),以及(3)經 antifungal therapy 之後,追蹤的 blood culture 已經陰轉。而轉換時間點通常為用藥後的 5-7 天內。

追蹤:2016 年版本 guideline 的另一重點,在於開始 antifungal therapy 之後,追蹤的 blood culture 頻率增為「每天」或「每間隔天」(天天抽 blood culture 應該會被罵 XD)。

主要因為治療完成的停藥條件為「2 weeks after documented clearance of Candida species from the bloodstream and resolution of symptoms attributable to candidemia」(if no metastatic infection);所以為了確定什麼時候可以停藥,必須儘早 document 一個沒有 candidemia 的時間點。


眼科照會


在 2016 年版本 guideline 中也強調眼科照會的必要(又要被眼科醫師碎碎念了 XD)

照會目的在於進行 dilated fundoscopic exam,以排除 choroidal and vitreal 感染的可能性。For non-neutropenic adults,建議時間點為診斷內一週;for neutropenic adults,建議時間點為 neutropenia recovery 後的一週內。


中央靜脈導管拔除


相較於 2009 年版本建議拔除 central venous catheter(CVC)的強烈語氣,2016 年版本的 guideline,對於成人相對和緩許多 XD

For non-neutropenic adults:如果感染源是 CVC,而且導管可以安全拔除時,建議拔除 CVC。

For neutropenic adults:因腸胃道菌種的 translocation 常見,因此需審慎個人化評估拔除 CVC 的時機。

For neonatal patients:強烈建議移除 CVC。


其他各部位感染症


Chronic disseminated (hepatosplenic)candidiasis:提升 echinocandin 位階至 primary therapy,和 lipid form amphotericin B 並列,fluconazole 則降至 long term suppression therapy 角色。

Guideline 中亦提出 chronic disseminated candidiasis 不應成為延遲化療或骨髓移植治療的原因,但須長期使用 antifungal therapy 度過這些療程。

Empirical therapy for suspected invasive candidiasis in non-neutropenic patients in ICU:提升 echinocandin 位階至 primary therapy,fluconazole 則降至和 lipid form amphotericin B 的位階,為 alternative therapy。

2016 年版本 guideline 亦有兩道煞車以防止 empirical therapy 用太久或太浮濫:(1)若病人有因此改善,用兩週(和 candidemia 同),(2)若病人臨床沒有改善(觀察 4-5 天),且後續檢驗沒有支持 candidiasis 的證據,或者有 high negative predictive value 的檢測為陰性時,則考慮停藥。

Prophylaxis for ICU patients:2016 年版本 guideline 給出參考數字,adult ICU > 5% of invasive candidiasis,neonatal ICU > 10% of invasive candidiasis 時,或許可以使用 fluconazole prophylaxis。

Intra-abdomonal candidiasis:可考慮針對高風險病人進行 empirical therapy(如 recent abdominal surgery、anastomotic leaks、necrotizing pancreatitis),並進行 source control。Echinocandin 為建議的藥物。

Candida intravascular infections(including endocarditis、infections of implantable devices): 2016 年版本 guideline 有了更細節的描述,包含 generator pocket infection、wire infection 等。

Candida osteoarticular infections:提升 echinocandin 位階至 primary therapy,fluconazole 或 lipid form amphotericin B 均降為 alternative 或 suppression therapy 角色。

Candida endophthalmitis:2016 年版本 guideline 有了更細節的描述,並區分為:

Chorioretinitis without vitritis / without macular involvement : systemic antifungal therapy。

Chorioretinitis without vitritis / with macular involvement : systemic antifungal therapy + intravitreal injection of either amphotericin B deoxycholate or voriconazole。

Chorioretinitis with vitritis : systemic antifungal therapy + intravitreal injection of either amphotericin B deoxycholate or voriconazole,and issue of vitrectomy。


系列文章


2016 IDSA candidiasis guideline update:更積極的治療,更精準的細節
2016 IDSA candidiasis guideline update:primary therapy 藥物綜觀


更細節的部分,就來看完整 guideline 吧!


Pappas PG, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis (2015)